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【肝胆膵】胆石症と胆嚢炎・胆管炎

B 肝・胆・膵

こんにちは、ちちもげです。

肝胆膵、詰めていきましょう。

今回は、胆石症と胆嚢炎・胆管炎ついてまとめておきます。

胆石症

今回は、肝胆膵MAPの赤字の部分「胆石症」を勉強します。

 

胆石症では、胆石のある場所がポイント!

  1. 胆嚢内結石
  2. 胆嚢管に陥頓(胆嚢管結石)→急性胆嚢炎
  3. 総胆管に陥頓(総胆管結石)→急性胆管炎

胆嚢炎、胆管炎がおこる機序は、

  1. 胆汁うっ滞(胆石が胆汁の流れをせき止める)
  2. 胆管内圧の上昇
  3. 胆汁が血中に逆流
  4. 腸内細菌(大腸菌、嫌気性菌、クレブシエラなど)の感染
  5. 胆嚢炎、胆管炎が発症

また胆嚢炎・胆管炎以外にも、石の場所によって起こる合併症がそれぞれ異なる。

胆嚢管結石

  • 急性胆嚢炎(胆嚢周囲膿瘍、壊疽性胆嚢炎・胆嚢穿孔→胆汁性腹膜炎
  • 胆嚢蓄膿症
  • 胆嚢水腫
  • Mirizzi症候群(胆嚢頸部結石による胆管の狭窄。胆管結石による胆管炎とはまた違う)

胆管内結石

  • 急性胆管炎(急性閉塞性化膿性胆管炎肝膿瘍
  • 胆石性急性膵炎
  • (結石が肝内であれば)胆石性胆汁性肝硬変
  • (結石が十二指腸まで落ちれば)胆石性イレウス

胆石の原因・成分も覚えておく。

  • コレステロール結石:妊娠、肥満、糖尿病、過栄養
  • ビリルビン結石:溶血性貧血、胃切除、肝硬変

胆嚢内結石はコレステロール結石胆管内結石はビリルビンCa結石が多い!

胆嚢内結石

症状

  • 基本的に無症状
  • 食後の右季肋部~右肩甲部痛(胆石疝痛発作)=胆嚢収縮によって一時的に胆嚢管に石が陥頓
  • Murphy徴候(+)

検査

超音波

  • 高信号の胆石
  • 音響陰影=acoustic shadow(胆石の背部のエコー減弱像)
  • 体位を変えると結石が動く(癌やポリープとの鑑別)

治療

無症状:経過観察

有症状:急性胆嚢炎の治療に基づく

急性胆嚢炎

症状

  • 持続する右季肋部痛+発熱
  • (黄疸)
  • Murphy徴候(+)

 

MORE超音波検査の際に胆嚢を圧迫すると痛みを訴える=sonographic Murphy徴候

看護roo!より引用

検査

血液検査

  • 炎症所見(CRP↑、赤沈↑、白血球↑)
  • 胆道系酵素上昇(ALP↑、γ-GTP↑

超音波

  • 高信号の胆石
  • 音響陰影=acoustic shadow(胆石の背部のエコー減弱像)
  • 胆嚢腫大
  • 胆嚢壁の肥厚
  • 胆泥(debris)

※100H21

CT

  • 胆嚢腫大
  • 胆嚢壁の肥厚
  • 胆泥(debris)

※107A36

※104D29

治療

  • 抗菌薬
  • 経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)
  • 炎症が落ち着いたら除石=腹腔鏡下胆嚢摘出術
医療用語のPTGBD,PTGBAとは?図を用いてわかりやすく解説!

急性胆管炎

症状

  • 持続する右季肋部痛+(悪寒・戦慄を伴う)発熱+黄疸=Charcotの三徴
  • 重症例では、加えて意識障害+ショック=Reynoldsの5徴

 

POINT急性胆管炎の重症例=急性閉塞性化膿性胆管炎(AOSC)

敗血症→DIC→多臓器不全→死!

検査

血液検査

  • 炎症所見(CRP↑、赤沈↑、白血球↑)
  • 胆道系酵素上昇(ALP↑、γ-GTP↑)
  • 直接Bil、総Bil↑

超音波、CT、ERCP、MRCP

  • 胆管拡張(胆嚢炎との鑑別)
  • 結石による造影欠損

※108D26

※111D57

治療

  • 抗菌薬
  • 内視鏡的軽微胆道ドレナージ(ENBD)
  • 炎症が落ち着いたら除石=内視鏡的乳頭切開術(EST)、内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)
医療用語のERBD,ENBDとは?図を用いてわかりやすく解説!

その他の胆管炎

Mirizzi症候群

  1. 胆嚢頸部に結石が陥頓=胆嚢炎
  2. 腫大した「胆嚢」が胆管を狭窄=急性胆管炎

Renmel症候群

  1. 十二指腸形憩室に内容物が入り込む
  2. 胆管・膵管を圧迫=急性胆管炎、膵炎

原発性硬化性胆管炎(PSC)

  1. 自己免疫による胆管の炎症=慢性胆管炎

まとめ

ポイントは、合併症治療法

胆嚢炎、特に胆管炎は緊急疾患なので治療法が問われやすいのかな~と。