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114回国試まで9か月!ブログも夏使用になりました♪

【肝胆膵】急性膵炎・慢性膵炎、自己免疫性膵炎

B 肝・胆・膵

こんにちは、ちちもげです。

引き続き、肝胆膵詰めていきましょう。

今回は、急性膵炎・慢性膵炎についてまとめておきます。

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肝胆膵MAP

今回は、肝胆膵MAPの赤字の部分を勉強します。

急性膵炎・慢性膵炎ともに主な原因は以下の3つ。

  • アルコール(男性に多い、最多!)
  • 胆石(女性に多い、急性膵炎で多い)
  • 突発性(女性に多い、慢性膵炎で多い)

膵炎の病態としては、

  1. 膵臓の腺房細胞(外分泌腺)が障害
  2. 膵酵素(トリプシンなど)が漏れ出る
  3. 膵組織を自己消化
  4. 膵臓に限局した炎症(→血管透過性亢進→ショック)

急性膵炎では、この流れがドカンと一発おきます。

慢性膵炎では、この流れを小さく繰り返すことで膵臓が繊維化し、膵機能が低下します。

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急性膵炎

症状

  • 持続する激しい心窩部~背部痛アルコールや脂肪食で憎悪胸膝位で軽減する)
  • 重症:発熱、悪心・嘔吐、頻脈、意識障害、ショック
  • 最重症:急性壊死性膵炎(膵酵素が血中にまで流れ込む)

※胸膝位(いわゆる体位座りです)

 

POINT急性壊死性膵炎

 

  • 呼吸不全
  • 循環不全
  • 腎不全
  • 腹膜炎→腹膜刺激症状
  • 腹腔内出血→血性滲出液が皮下組織に沈着(Cullen徴候、Grey-Turner徴候
  • 低Ca血症→テタニー
  • 代謝性アシドーシス

※カレン徴候(Cullen徴候):周囲
グレイ・ターナー徴候(Grey-Turner徴候):左側腹部周囲

エビデンスに基づいた急性膵炎の診療ガイドラインより引用

検査

※48時間以内に検査結果から重症度判定をする※

ゴロ「70(年齢)のかべ(Ca、BE)、汁(CRP)でプ(PaO2)ル(LDH)プ(BUN)ル(Plat)さ(SIRS)」

※病気がみえる 消化器より

血液検査

  • 炎症所見(CRP↑、赤沈↑、白血球↑)
  • DIC所見(フィブリノゲン↓、血小板↓、Dダイマー↑)
  • 膵酵素上昇(アミラーゼ、リパーゼ
  • 空腹時血糖↑(ランゲルハンス島の破壊により)
  • Ca低値

WHY?

Caが低下する理由
膵壊死で遊離した脂肪酸と結合することで血清カルシウムは低下する。

ゴロ:急性膵炎で低下するのは「C-TOP(シートップ)=Ca↓、TP↓、O2↓、Plt↓

造影CT

  • 膵腫大
  • 膵周囲に脂肪組織や浸出液が貯留

※107D35

X線

  • イレウス像(sentinel loop signcolon cut-off sign
  • 他の急性腹症の除外(消化管穿孔など)

※year note 2019より引用

WHY?急性膵炎でイレウスがおきる理由

急性膵炎から全身に炎症反応が広がると、腸の粘膜から筋層にまで炎症が起こり、腸管の運動機能に障害を起こし、麻痺性イレウスとなる。

治療

※原則入院※

軽症:

  • 絶飲食(膵臓の安静)
  • 大量輸液
  • 循環・呼吸管理
  • 鎮痛剤

重症:

  • CHDF(持続的濾過透析)
  • 蛋白分解酵素阻害薬(膵酵素の活性を抑える)
  • 抗菌薬(カルバペネム系)

※フサン🄬

※フオイパン🄬

  • 胆石性急性膵炎の場合はERCPにて治療(ESTなど)

 ※ERCPは通常禁忌(消化管造影やドレナージなど胆膵付近をいじくるものは全部×)

合併症

  • 膵仮性囊胞(PPC)→内視鏡的ドレナージ
  • 被包化壊死(WON)→内視鏡的ネクロセクトミー

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慢性膵炎

症状

  • 急性憎悪期:急性膵炎と同様
  • 代償期:慢性的な腹痛、食欲不振
  • 非代償期:下痢・脂肪便(消化吸収障害)+膵性糖尿病

検査

血液検査

  • 膵酵素軽度上昇~低下(アミラーゼ、リパーゼ)
  • 空腹時血糖↑、HbA1C↑
  • BT-PABA試験(PFD)で尿中PABA排泄率70%以下

POINTBT-PABA試験

外分泌機能検査。キモトリプシンが低下するとBT-PABAが加水分解されないため、腸管吸収されずに腎での排泄率は低下する。

  1. BT-PABA投与(加水分解を受けないと腸管吸収されない
  2. 膵臓でキモトリプシンによって加水分解→PABAが遊離
  3. 腸管吸収→肝臓で抱合→腎臓で排泄

 

 

CT、MRCP

  • 膵臓の萎縮
  • 膵石
  • 膵管の数珠状拡張自己免疫性膵炎との鑑別

※112A73A

※112A73B

治療

  • 禁酒
  • 低脂肪食
  • 消化酵素薬

※リパクレオン🄬

合併症

  • 二次性糖尿病→インスリン療法
  • 膵石症→内視鏡による除去
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自己免疫性膵炎

1型と2型がある。(旧:腫瘤形成性膵炎)

症状

  • 閉塞性黄疸
  • 糖尿病症状(口渇感、全身倦怠感、体重減少)
  • 随伴する膵外病変(IgG4関連疾患

POINTIgG4関連疾患

高齢者に好発する。

生検で「IgG4陽性形質細胞の浸潤」+「花筵様繊維化」=確定診断

※花筵(かえん・はなむしろ)=花見のときに敷く「ござ」、また花びらが敷き詰められた様子

以下の疾患を相互に合併する。

  • 自己免疫性膵炎
  • 硬化性胆管炎(PSCではない)
  • Mikulicz病(≒シェーグレン類似)
  • 慢性甲状腺炎(橋本病)
  • 尿細管間質性腎炎

検査

血液検査

  • IgG4↑
  • 抗核抗体(RFなど)陽性
  • T-Bil↑
  • 肝・胆道系酵素↑
  • 膵酵素↑(急性膵炎、慢性膵炎の急性憎悪時のように異常高値となることは少ない

CT、MRI、ERCP、MRCP:

  • ソーセージ様の膵腫大(長期的には膵萎縮+膵石灰化)
  • 総胆管の拡張
  • 主膵管の狭小化慢性膵炎との最大の鑑別点)

※105D25

治療

ステロイド

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まとめ

ポイントは、急性膵炎では緊急時の対応、慢性膵炎では糖尿病が絡むこと。