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【肝胆膵】胆嚢癌、胆管癌、膵癌と鑑別疾患

B 肝・胆・膵

こんにちは、ちちもげです。

そろそろ胆膵は終盤です。

今回は、胆嚢癌、胆管癌、膵癌と鑑別疾患についてまとめておきます。

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悪性腫瘍

今回は、肝胆膵MAPの赤字の部分を勉強します。

肝胆膵の悪性腫瘍には、

  • 肝細胞癌(HCC)
  • 肝内胆管癌(CCC)
  • 胆嚢癌
  • 肝門部胆管癌
  • 遠位胆管癌
  • 乳頭部癌
  • 膵頭部癌
  • 膵体尾部癌

癌の場所が違うことによって異なるものは3つ。

  1. 腫瘍マーカー
  2. 黄疸の出現時期
  3. Courvoisier徴候

①腫瘍マーカー

  • 肝(AFP、PIVKA-Ⅱ)=肝細胞癌
  • 胆道(CEA、CA19-9)=肝内胆管癌胆嚢癌肝門部胆管癌遠位胆管癌乳頭部癌
  • 膵(SPan-1、CEA、CA19-9)=膵頭部癌、膵体尾部癌

②黄疸の出現時期

  • 初期:乳頭部癌、肝門部胆管癌遠位胆管癌
  • 進行期:肝細胞癌肝内胆管癌胆嚢癌膵頭部癌
  • 末期:膵体尾部癌

※初期から黄疸が出現するものは発見されやすいため、予後が良い

③Courvoisier徴候(胆嚢の無痛性腫大)

陽性=遠位胆管癌乳頭部癌膵頭部癌

3管合流部以下の胆管が狭窄すると胆汁うっ滞により胆嚢が腫大する。

触診上では、表面平滑(緊満)な腫瘤を触知することができる。

 

以下、胆嚢癌、胆管癌、膵癌について鑑別疾患を挙げながら説明していく。

胆嚢癌

好発

  • 高齢女性
  • 胆嚢結石の既往
  • 膵胆管合流異常

 

MORE膵胆管合流異常(先天性胆道拡張症)

膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天性の奇形。

幼少期から腹痛をくり返し、胆石、胆嚢癌、胆管癌を起こしやすい。

画像引用

鑑別疾患

  1. 胆嚢内結石=胆石症
  2. 胆嚢ポリープ=胆嚢粘膜の限局性隆起
  3. 胆嚢腺筋腫症=Rokitansky-Aschoff洞の粘膜増殖

検査

CT

  • 不正な壁肥厚
  • 辺縁不整の腫瘤

※103D20

超音波

  • 胆嚢癌1cm以上、広基性、不正な壁肥厚)
  • 胆嚢内結石体位で動く音響陰影=acoustic shadow、胆嚢壁肥厚、胆泥)
  • 胆嚢ポリープ1cm以下、有茎性、多発、CTでは見えづらい)
  • 胆嚢腺筋腫症彗星様エコー=commet sign、多発、胆嚢壁肥厚)

超音波検査法セミナーより(胆嚢癌

※100H21(胆嚢内結石

※107I58(胆嚢ポリープ

※101A29A(胆嚢腺筋腫症

治療

早期癌:胆嚢摘出、ENBD

進行癌:化学療法(ゲムシタビン+シスプラチン)

胆嚢内結石胆嚢ポリープ胆嚢腺筋腫症経過観察

胆管癌

好発

  • 高齢男性
  • PSC
  • 膵胆管合流異常
  • 有機溶剤(ジクロロプロパンやジクロロメタン)=職業性胆管癌

症状

  • 初期からの黄疸(特に乳頭部癌では動揺性黄疸を認める)
  • Courvoisier徴候(遠位胆管癌乳頭部癌

WHY?動揺性黄疸

十二指腸乳頭部癌では腫瘤が可動性であるため、症状が出たり収まったりする(他は進行性に症状が強くなる)。

検査

血液検査

  • 胆道系酵素上昇(γ-GTP、ALP)
  • 胆道系マーカー上昇(CEA、CA19-9)

CT、ERCP

  • 腫瘤より上流の胆管拡張
  • 腫瘤より下流の胆管狭窄

治療

早期癌:膵頭十二指腸切除、ENBDなどのドレナージ

進行癌:化学療法(ゲムシタビン+シスプラチン)

膵癌

好発

  • 喫煙
  • 糖尿病
  • IPMN
  • 慢性膵炎

症状

  • 初期症状に乏しい
  • 進行すると腹痛、腰背部痛(特に膵体尾部癌で多い)、体重減少
  • Courvoisier徴候(膵頭部癌

検査

血液検査

  • 膵酵素上昇(アミラーゼ、リパーゼ)
  • 高血糖(インスリン低下)
  • 膵系マーカー上昇(SPan-1、CEA、CA19-9)

CT、ERCP

  • 腫瘤より上流の主膵管拡張
  • 腫瘤より下流の主膵管狭窄
  • hypo vascular(乏血性)腫瘤IPMNなどの膵嚢胞と鑑別

※100F30

※105I45C

鑑別疾患

IPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)

真性嚢胞。(急性・慢性膵炎の合併症は仮性嚢胞)

IPMN自体と膵癌を鑑別する必要もあるが、IPMNがあると膵癌を合併しやすいという特徴もある。

検査:CT、ERCPで副膵管のブドウの房様拡張

治療:膵頭十二指腸切除(膵頭部に好発するため)

※111A-43A

※111A-43B

 

 

MOREその他の膵嚢胞腫瘍

MCN(粘液性嚢胞腫瘍)、SCN(漿液性嚢胞腫瘍)

膵体尾部に好発する。

※year note 2019より引用

 

治療

(早期癌:膵頭十二指腸切除、脾合併膵体尾部切除、ENBDなどのドレナージ)

進行癌:化学療法(ゲムシタビン+シスプラチンなど)

まとめ

ポイントは黄疸!

胆嚢癌は見た目からの鑑別も問われやすい。