【まとめ】不整脈の鑑別と治療薬

不整脈の分類

心電図と病歴から、どの不整脈なのかを推測する。

レート（頻脈/徐脈）

純粋に脈が速いか、遅いか。

頻脈性不整脈＝PSVT、AF、VF、VTなど
徐脈性不整脈＝SSS、AVブロック

心電図からの読み方は、

頻脈（HR100回以上)＝RRの間隔が大3マス以下
徐脈（HR50回以下）＝RRの間隔が大6マス以上

心拍数（心電図）と脈拍数（触診）は一致しないことがある（例：Af）

リズム（RR整/不整）

リズムが乱れると、脈が飛んだりバラバラに感じられる。

RR整＝PSVT、VTなど
RR不整＝AF、VF

病歴

不整脈症状を訴えているときに、心電図に異常が起きるものがほとんど。

例外として、無症状時にも電図異常のあるもの（WPW症候群、QT延長症候群、Burgada症候群）を覚えておく。

また、QT延長症候群、Burgada症候群では、突然死の家族歴があることも有名。

不整脈の治療

頻脈性不整脈

急性期

電気的除細動（AED）：pulseless VT、VF
カルディオバージョン（QRS波に同期して通電）：PSVT、AF
抗不整脈薬（以下で解説）

※心房・心室期外収縮は、基本的に経過観察でよい

慢性期

植え込み型除細動器（ICD）：（基礎疾患に基づく）VT、VF
カテーテルアブレーション（RFCA）：いろいろ

徐脈性不整脈

急性期

一次的ペーシング
抗不整脈薬：アトロピン（抗コリン作用）、イソプロテレノール（β作動薬）

慢性期

永久型ペースメーカー（心房ペーシング）：SSS
永久型ペースメーカー（心室ペーシング）：2度Mobitz型、3度AVブロック

※1度と2度Wenckebach型のAVブロックは、ペースメーカーの適応なし

抗不整脈薬

ATP・ジギタリス→上質性

リドカイン→心室性

POINTどうしても抗不整脈薬が覚えられない人はこれだけ覚えましょう。

Ⅰa群：Naブロッカー（プロカインアミド）＝偽性VT
Ⅰb群：Naブロッカー（リドカイン）＝VT
Ⅰc群：Naブロッカー（フレカイニド）＝AF
Ⅱ群：βブロッカー＝PSVT、AF
Ⅲ群：Kブロッカー（アミオダロン）＝VT
Ⅳ群：Caブロッカー（ベラパミル）＝PSVT、AF
ATP急速静注＝PSVT
ジギタリス＝AFなど

それでは、以下個別に解説していきます。

PSVT（発作性上室頻拍）

原因

心疾患
WPW症候群（房室回帰頻拍＝AVRT）

症状

突然の動悸＝発作性

心電図

P波消失（QRS波に重なる）
narrow QRS
RR整
頻脈

※112D-65

治療

Ⅳ群・Ca拮抗薬（ベラパミル）
Ⅱ群・β遮断薬
Ⅰ群・Naチャネル遮断薬
ATP急速静注　※喘息患者には禁忌
迷走神経刺激手技（Valsalva法、冷水刺激、頸動脈洞マッサージ）
カルディオバージョン（電気ショック）
状態が安定したらカテーテルアブレーション

POINTValsalva法

息をこらえる（怒責＝排便時などに下腹部に力を入れる）
胸腔内圧が上がり、静脈還流量が低下
心拍出量が低下し、一時的に頻脈
息こらえをやめる
急に胸腔内圧が下がり、静脈還流量が増加
心拍出量が増加
頸動脈洞による迷走神経反射で徐脈

AF（心房細動）

原因

高血圧
心疾患（特に左房負荷がかかるMS・MR）

症状

持続する動悸
脈が飛ぶ（バラバラ）
一過性の脳虚血発作（TIA）＝心原性脳梗塞

心電図

P波消失（＝f波）
narrow QRS
RR不整
頻脈

※110A-27A

治療

Ⅰc群・Naチャネル遮断薬（フレカイニドなど）
持続性AF：β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス
抗凝固療法（ワルファリン、DOAC）
カルディオバージョン（電気ショック）
状態が安定したらカテーテルアブレーション

MORECHADS2（チャッズ） score

※研修医マニュアルより

心房細動における、心原性脳梗塞発症の危険度をスコア化したもの。

1点以上あれば、抗凝固療法を考慮する。

VT（心室頻拍）

原因

心疾患
WPW症候群（偽性心室頻拍＝pseudoVT）
QT延長症候群（多型性心室頻拍＝ トルサード・ド・ポアンツ＝torsades de pointes）

症状

持続する動悸、めまい
意識消失

心電図

P波消失
wide QRS
RR整
頻脈

※109D-33

治療

心機能正常時：Ⅰb群・Naチャネル遮断薬（リドカインなど）
心機能低下時：Ⅲ群・Kチャネル遮断薬（アミオダロンなど）
pulseless VTの場合：すぐに電気的除細動（AED）！
状態が安定したら植え込み型除細動器（ICD）、カテーテルアブレーション

※禁忌：強心薬（ジギタリスなど）→VFへ移行

DON’Tジギタリスが禁忌となる場合

psudo VT（WPW+AF）
VT
徐脈性不整脈（SSS、AVブロック）

VF（心室細動）

原因

心疾患（AMI、心筋疾患など）
Burugada症候群
高K血症

症状

意識消失（失神）
脈拍が触れない

失神がおこるのは、心室性不整脈と徐脈性不整脈だよ。上室性不整脈ではおこらないよ。

心電図

P波消失
wide QRS
RR不整
頻脈

※112B45

治療

電気的除細動（AED）！
高K血症によるVFの場合：グルコン酸カルシウム（心筋保護）
状態が安定したら植え込み型除細動器（ICD）

WPW症候群

症状

無症状（非発作時）

心電図

非発作時：

δ（デルタ）波
PQ短縮=Kent束による副伝導路

※105I-49

発作時：

房室回帰頻拍（AVRT）＝逆行性P波
偽性心室頻拍（pseudoVT）＝RR不整

pseudoVTはWPWにAFを合併したもので、通常のVTと鑑別を要する。

※111D-21B

治療

AVRT：PSVTと同様

pseudoVT：Ⅰa群・Naチャネル遮断薬（プロカインアミドなど）

※アミサリン🄬

※禁忌：Ca拮抗薬、ジギタリス、βブロッカー

Brugada症候群

症状

無症状（非発作時）
副交感神経優位で動悸、意識消失、突然死（ぽっくり）

心電図

非発作時：

Type 1：coved型(弓状型)のST変化
Type 2&3：saddle back型(馬鞍型)のST変化

発作時（VF）

※102A58

治療

植え込み型除細動器（ICD）

QT延長症候群

原因

先天性（家族に突然死）
電解質（低Ca、Mg、ｋ）
抗菌薬（マクロライド、ニューキノロン）
抗不整脈薬
向精神薬

ゴロ「定価のマック？Newマック？」

症状

無症状（非発作時）
上記の原因により、発作性に動悸、意識消失、突然死

心電図

非発作時：QT延長（0.48秒以上）

※111I69

発作時：多形性心室頻拍（トルサード・ド・ポアンツ＝torsades de pointes）

※104A27

治療

植え込み型除細動器（ICD）

洞不全症候群（SSS）

洞性徐脈：脈拍 40～50/分以下の徐脈
洞停止/洞房ブロック：洞結節からの電気信号が一過性に停止または心房に伝わらない
徐脈頻脈症候群：AFなどの頻脈性不整脈→洞停止/洞房ブロック

症状

息切れ（SSSⅠ型）
発作性の意識消失（SSSⅡ・Ⅲ型）

心電図

※106I50（洞停止/洞房ブロック）

治療

永久型ペースメーカー（心房ペーシング）
抗不整脈薬：アトロピン、イソプロテレノール

房室ブロック

1度房室ブロック：PQ時間が0.2秒以上
2度Wenckebach型(2度MobitzⅠ）PQ時間が徐々に延長→突然QRS波脱落
2度MobitzⅡ型：PQ時間が延長しない→突然QRS波脱落
3度房室ブロック（完全房室ブロック）：P波とQRS波がそれぞれ独立。聴診で巨大なI音（大砲音）が聞かれる。

POINTモービッツ型は予兆なく突然QRS波が脱落するため、ウェンケバッハ型よりも危険！

P波とQRS波の出現頻度によって「2:1房室ブロック」「3:1房室ブロック（高度房室ブロック）」などと呼ばれる。

ゴロ（？）「モビットは突然でも借りれるカードローン」

原因

AMI（特に下壁梗塞＝右冠動脈が房室結節を栄養）
心サルコイドーシス
β遮断薬、ジギタリスなどの頻脈性抗不整脈薬

症状

発作性の意識消失

心電図

※110F7（1度房室ブロック）

※101A18（2度Wenckebach型）

※108I20（2度MobitzⅡ型、2:1電導）

※109A32B（完全房室ブロック）