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【循環器】頻脈性・徐脈性不整脈

C 循環器

こんにちは、ちちもげです。

苦手な人も多い不整脈、克服しましょう!

今回は、不整脈についてまとめておきます。

不整脈

今回は、循環器MAPの赤字の部分を勉強します。

※画像準備中

不整脈でポイントとなるのは

  • レート(頻脈/徐脈)
  • リズム(RR整/不整)
  • 普段から/発作性
  • 急性期/慢性期の治療

①レート(頻脈/徐脈)

純粋に脈が速いか、遅いか。

  • 頻脈性不整脈=PSVT、AF、VF、VTなど
  • 徐脈性不整脈=SSS、AVブロックなど

心電図からの読み方は、

  • 頻脈(HR100回以上)=RRの間隔が3マス以下
  • 徐脈(HR50回以下)=RRの間隔が6マス以上

②リズム(RR整/不整)

リズムが乱れると、脈が飛んだりバラバラに感じられる。

  • RR整=PSVT、VT、WPW症候群・QT延長症候群・Burgada症候群の「非発作時
  • RR不整=AF、VF

③普段から/発作性

基本的に不整脈では症状を訴えているときに心電図に異常が起きる。

無症状で心電図異常のあるもの=WPW症候群、QT延長症候群、Burgada症候群

④急性期/慢性期の治療

頻脈性不整脈では、

急性期

  • 電気的除細動(AED):pulseless VT、VF
  • カルディオバージョン:PSVT、AF
  • 経過観察:心房・心室期外収縮
  • 抗不整脈薬

除細動器(除細動もカルディオバージョンも同じ機械)

※病気がみえる 循環器より引用

慢性期

  • 植え込み型除細動器(ICD):VT、VF、Brugada症候群
  • カテーテルアブレーション:PSVT、AF、VT

 

POINTどうしても抗不整脈薬が覚えられない人はこれだけ覚えましょう。

 

  • Ⅰa群:Naブロッカー(プロカインアミド)=偽性VT
  • Ⅰb群:Naブロッカー(リドカイン)=VT
  • Ⅰc群:Naブロッカー(フレカイニド)=AF
  • Ⅱ群:βブロッカー=PSVTAF
  • Ⅲ群:Kブロッカー(アミオダロン)=VT
  • Ⅳ群:Caブロッカー(ベラパミル)=PSVTAF
  • ATP急速静注=PSVT
  • ジギタリス=AFなど

徐脈性不整脈では、

急性期

  • 一次的ペーシング
  • 抗不整脈薬:アトロピン(抗コリン作用)、イソプロテレノール(β作動薬)

慢性期

  • 永久型ペースメーカー(心房ペーシング):SSS
  • 永久型ペースメーカー(心室ペーシング):2度MobitzⅡ型、3度AVブロック

※1度、2度Wenckebach型のAVブロックはペースメーカーの適応なし

 

それでは、以下個別に解説していきます。

PSVT(発作性上室頻拍)

原因

  • 心疾患
  • WPW症候群(房室回帰頻拍=AVRT)

症状

突然の動悸=発作性

心電図

  • P波消失(QRS波に重なる)
  • narrow QRS
  • RR整
  • 頻脈

※112D-65

治療

  • Ⅳ群・Ca拮抗薬(ベラパミル)
  • Ⅱ群・β遮断薬
  • Ⅰ群・Naチャネル遮断薬
  • ATP急速静注 ※喘息患者には禁忌
  • 迷走神経刺激手技Valsalva法、冷水刺激、頸動脈洞マッサージ)
  • カルディオバージョン(電気ショック)
  • 状態が安定したらカテーテルアブレーション

POINTValsalva法

  1. 息をこらえる(怒責=排便時などに下腹部に力を入れる)
  2. 胸腔内圧が上がり、静脈還流量が低下
  3. 心拍出量が低下し、一時的に頻脈
  4. 息こらえをやめる
  5. 急に胸腔内圧が下がり、静脈還流量が増加
  6. 心拍出量が増加
  7. 頸動脈洞による迷走神経反射で徐脈

AF(心房細動)

原因

  • 高血圧
  • 心疾患(特に左房負荷がかかるMS・MR)

症状

  • 持続する動悸
  • 脈が飛ぶ(バラバラ)
  • 一過性の脳虚血発作(TIA)=心原性脳梗塞

心電図

  • P波消失(=f波)
  • narrow QRS
  • RR不整
  • 頻脈

※110A-27A

治療

  • Ⅰc群・Naチャネル遮断薬(フレカイニドなど)
  • 持続性AF:β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス
  • 抗凝固療法(ワルファリン、DOAC)
  • カルディオバージョン(電気ショック)
  • 状態が安定したらカテーテルアブレーション

MORECHADS2(チャッズ) score

研修医マニュアルより

心房細動における、心原性脳梗塞発症の危険度をスコア化したもの。

1点以上あれば、抗凝固療法を考慮する。

VT(心室頻拍)

原因

  • 心疾患
  • WPW症候群(偽性心室頻拍=pseudoVT)
  • QT延長症候群(多型性心室頻拍= トルサードド・ポアンツ=torsades de pointes)

症状

  • 持続する動悸、めまい
  • 意識消失

心電図

  • P波消失
  • wide QRS
  • RR整
  • 頻脈

※109D-33

治療

  • 心機能正常時:Ⅰb群・Naチャネル遮断薬(リドカインなど)
  • 心機能低下時:Ⅲ群・Kチャネル遮断薬(アミオダロンなど)
  • pulseless VTの場合:すぐに電気的除細動(AED)!
  • 状態が安定したら植え込み型除細動器(ICD)、カテーテルアブレーション

※禁忌:強心薬(ジギタリスなど)→VFへ移行

 

DON’Tジギタリスが禁忌となる場合

  • psudo VT(WPW+AF)
  • VT
  • 徐脈性不整脈(SSS、AVブロック)

VF(心室細動)

原因

  • 心疾患(AMI、心筋疾患など)
  • Burugada症候群
  • 高K血症

症状

  • 意識消失(失神)
  • 脈拍が触れない
サンプル画像

失神がおこるのは、心室性不整脈と徐脈性不整脈だよ。上室性不整脈ではおこらないよ。

心電図

  • P波消失
  • wide QRS
  • RR不整
  • 頻脈

※112B45

治療

  • 電気的除細動(AED)!
  • 高K血症によるVFの場合:グルコン酸カルシウム(心筋保護)
  • 状態が安定したら植え込み型除細動器(ICD)

WPW症候群

症状

  • 無症状(非発作時)

心電図

非発作時:

  • δ(デルタ)波
  • PQ短縮=Kent束による副伝導路

※105I-49

発作時:

  • 房室回帰頻拍(AVRT)=逆行性P波
  • 偽性心室頻拍(pseudoVT)=RR不整

pseudoVTはWPWにAFを合併したもので、通常のVTと鑑別を要する。

111D-21B

治療

AVRT:PSVTと同様

pseudoVT:Ⅰa群・Naチャネル遮断薬(プロカインアミドなど)

※アミサリン🄬

※禁忌:Ca拮抗薬、ジギタリス、βブロッカー

Brugada症候群

症状

  • 無症状(非発作時)
  • 副交感神経優位で動悸、意識消失、突然死(ぽっくり

心電図

非発作時:

  • Type 1:coved型(弓状型)のST変化
  • Type 2&3:saddle back型(馬鞍型)のST変化

発作時(VF

※102A58

治療

植え込み型除細動器(ICD)

QT延長症候群

原因

  • 先天性(家族に突然死)
  • 電解質(低Ca、Mg、k)
  • 抗菌薬(マクロライド、ニューキノロン)
  • 抗不整脈薬
  • 向精神薬

ゴロ「定価のマック?Newマック?」

症状

  • 無症状(非発作時)
  • 上記の原因により、発作性に動悸、意識消失、突然死

心電図

非発作時:QT延長(0.48秒以上)

※111I69

発作時:多形性心室頻拍(ルサードド・ポアンツ=torsades de pointes)

※104A27

治療

植え込み型除細動器(ICD)

 

洞不全症候群(SSS)

  1. 洞性徐脈:脈拍 40~50/分以下の徐脈
  2. 洞停止/洞房ブロック:洞結節からの電気信号が一過性に停止または心房に伝わらない
  3. 徐脈頻脈症候群:AFなどの頻脈性不整脈→洞停止/洞房ブロック

症状

  • 息切れ(SSSⅠ型)
  • 発作性の意識消失(SSSⅡ・Ⅲ型)

心電図

※106I50(洞停止/洞房ブロック)

治療

  • 永久型ペースメーカー心房ペーシング)
  • 抗不整脈薬:アトロピン、イソプロテレノール

房室ブロック

  • 1度房室ブロック:PQ時間が0.2秒以上
  • 2度Wenckebach型(2度MobitzⅠ)PQ時間が徐々に延長→突然QRS波脱落
  • 2度MobitzⅡ型PQ時間が延長しない→突然QRS波脱落
  • 3度房室ブロック(完全房室ブロック):P波とQRS波がそれぞれ独立。聴診で巨大なI音(大砲音)が聞かれる。

 

POINTモービッツ型は予兆なく突然QRS波が脱落するため、ウェンケバッハ型よりも危険!

P波とQRS波の出現頻度によって「2:1房室ブロック」「3:1房室ブロック(高度房室ブロック)」などと呼ばれる。

ゴロ(?)「モビットは突然でも借りれるカードローン

 

原因

  • AMI(特に下壁梗塞=右冠動脈が房室結節を栄養)
  • 心サルコイドーシス
  • β遮断薬、ジギタリスなどの頻脈性抗不整脈薬

症状

  • 発作性の意識消失

心電図

※110F7(1度房室ブロック)

※101A18(2度Wenckebach型)

※108I20(2度MobitzⅡ型、2:1電導)

※109A32B(完全房室ブロック)

治療

 

  • 永久型ペースメーカー心室ペーシング):Ⅱ度MobitzⅡ型、Ⅲ度AVブロック
  • 抗不整脈薬:アトロピン、イソプロテレノール

※Ⅰ度、Ⅱ度Wenckebach型のAVブロックはペースメーカーの適応なし

まとめ

ポイントは、抗不整脈の使い分けと、緊急時の対応ですかね。

心電図オンリーで完璧に読めなくてもいいと私は思います。