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114回国試まで9か月!ブログも夏使用になりました♪

【肝胆膵】肝硬変、黄疸、門脈圧亢進

B 肝・胆・膵

こんにちは、ちちもげです。

みかん食べると肌が黄色くなりますよね。

今回は、肝硬変の周辺知識をまとめておきます。

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肝胆膵MAP

今回は、肝胆膵MAPの「黄色」の部分を勉強します。

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肝硬変

肝硬変とは、肝細胞が炎症によって破壊されて繊維化した状態。

原因としてはHCV(60%)、HBV(15%)、アルコール(15%)。

※108D18(腹水、辺縁不整・萎縮した肝臓、肝細胞癌疑い)

肝硬変でのポイントは以下の4つ。

  • 肝機能低下(合成能、解毒・分解能、活性化能の低下)
  • 門脈圧亢進
  • 黄疸

では、それぞれみていきましょう。

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肝機能低下

合成能の低下

  • アルブミン↓
  • 凝固因子↓
  • コリンエステラーゼ↓
  • 炎症性蛋白質(CRP、補体、ハプトグロビン)↓
  • コレステロール↓
  • 胆汁酸↑(産生は↓)
  • 食後血糖値↑(グリコーゲン合成は↓)

アルブミンはプレアルブミン(トランスサイレチン)から作られる蛋白質。

サイズは小さいが数が多いため、血中蛋白質のほとんどを占める。

血漿の膠質浸透圧を保つ働きがあるため、Albが低下すると腹水(淡黄色透明)、圧痕性浮腫(pitting edema)がおこる。

また胆汁酸は、直接ビリルビン、コレステロールとともに胆汁の構成成分である。

脂溶性ビタミンや脂質の消化・吸収に携わった後、回腸末端から吸収される。

ゴロ:「会長(回腸)の誕生日(胆汁酸)は12月(ビタミンB12)

肝障害で胆汁酸の産生自体は低下するが、血中では上昇する。

WHY?胆汁酸が上昇する理由
肝機能低下によって産生能だけでなく輸送能も低下するため、肝細胞内において胆汁酸濃度が上昇して血中に漏出(受動動輸送)してしまう!

肝臓はグルコースを取り込んでグリコーゲン合成を(もちろん逆の糖新生も)行うことで、糖代謝に関わっている。

したがって肝機能障害で糖を取り込めなくなるため、血糖値は高くなる。

解毒・分解能の低下

  • アンモニア↑
  • エストロゲン↑

腸管で蛋白質からアミノ酸、アンモニアへと代謝され、アンモニアは肝臓の尿素回路で解毒されて尿素になり、腎臓で排泄される。

したがって、肝障害ではアンモニアが上昇し、肝性脳症意識障害、羽ばたき振戦、呼気アンモニア臭がおこる。

また肝障害でエストロゲンが不活性化出来ないため、女性乳房、クモ状血管腫、手掌紅斑などがみられる。

活性能の低下

  • 直接ビリルビン↑(抱合能は↓)
  • ビタミンD↓

肝臓は間接ビリルビンをグルクロン酸抱合し、水溶性の直接ビリルビンとして胆管に排出している。

肝障害によって抱合能も低下するが、輸送能の低下により血中に直接Bilが受動輸送されてしまう(胆汁酸が血中で上昇する原理と同じ)。

MOREICG15分試験

ICG(インドシアニングリーン)は、肝臓に運ばれて胆汁中に排泄される体外色素(抱合されないビリルビンと考えると動態が分かりやすい)。

したがって、肝機能障害で排泄されずに停滞するため、ICG15分停滞率は上昇する。

ビタミンDは、「肝臓」と「腎臓」で2段階に代謝を受けて排泄される。

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門脈圧亢進

  • 胃・食道静脈瘤
  • 腹壁静脈怒張
  • 脾腫

胃・食道静脈瘤は出血をきたすため、肝硬変のCTやMRIで見逃してはいけない!

※112C52(肝硬変+胃静脈瘤)

見つけたら上部消化管内視鏡にて治療を必ず行う。

腹壁静脈怒張はメデューサの頭(capt medusa)状に、「臍に向かって」皮静脈が怒張する。

MOREBad-Chiari症候群では、下腹部から上腹部に向かって「縦線」状に皮静脈が怒張する。

脾腫では汎血球減少がおこり、特に血小板減少は肝繊維化の指標にもなる。

門脈圧亢進症には、肝硬変以外の原因もある。

  • Budd-Chiari(バット・キアリ)症候群=原因不明
  • 突発性門脈圧亢進症(Banti症候群)=自己免疫
  • 肝外門脈閉塞症

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黄疸

血中総ビリルビンが2~3mg/dlまで上昇すると、弾性繊維にビリルビンが沈着し眼球結膜や皮膚が黄染する。

またビリルビンは迷走神経を刺激し、皮膚掻痒感がみられる(直接ビリルビンに多い)。

黄疸の原因としては、

  1. 溶血性貧血
  2. 肝硬変
  3. 胆汁うっ滞
  4. 体質性 

 

以下編集中!

 

腹部エコーfirst。ERCPsecond

溶血性貧血RC破壊によるHb↑

肝での取り込み、抱合、排泄障害=肝細胞性黄疸

胆汁の分泌障害=閉塞性黄疸

閉塞性黄疸=総胆管結石、胆管癌、膵頭部癌

体質性黄疸

自覚症状なし、若い、経過観察

小児:母乳性黄疸、核黄疸

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まとめ

ポイントは、