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糖尿病網膜症の病期と眼底所見まとめ

R 眼科
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糖尿病網膜症

糖尿病によって高血糖が続くと網膜の微細血管が障害され、様々な症状をおこします。

症状の重症度分類としては改変Davis分類が有名です(国際重症度分類や福田分類などもあります)。

勉強のポイントとしては、以下の3つが大事だと考えられます。

  1. どの病期でどのような眼底所見がみられるか
  2. 眼底写真から所見を取れるか
  3. どの病期でどんな治療をするか

それぞれ解説していきます。

どの病期でどのような眼底所見がみられるか

単純糖尿病網膜症(SDR)=出血

  • 網膜出血(眼底出血)
  • 網膜細動脈瘤(毛細血管瘤)
  • 硬性白斑(星状白斑)

②増殖糖尿病網膜症(pre PDR)=虚血

  • 無還流領域(無血管野)
  • 網膜内微小血管異常(IRMA)
  • 軟性白斑(綿花状白斑)

増殖網膜症糖尿病網膜症(PDR)=新生血管

  • 新生血管
  • 牽引性網膜剥離
  • 網膜前・硝子体出血

解説

Davis分類に基づくとこのようにまとめられます。

単純糖尿病網膜症では、血管に瘤(コブ)が出来、破裂して出血、そして血液成分が神経髄鞘に沈着(硬性白斑)します。

増殖糖尿病網膜症では、血管が詰まることで虚血になる領域が出来(無血管野)、その周辺の血管が血液を補おうとうねったり(網膜内微小血管異常)、虚血によって神経が壊死して膨れたり(軟性白斑)します。

増殖網膜症糖尿病網膜症では網膜への新生血管が出来ますが、脆いので出血(網膜前・硝子体出血)したり、網膜を内側から押し剥がしたり(牽引性網膜剥離)します。

糖尿病網膜症は見え方の症状が出にくい(黄斑部に病変がかからなければ)ことが特徴で、失明原因の1位です。

したがって、糖尿病患者は継続して眼科に通院して、早期発見・早期治療を目指すことが大切になります。

眼底写真から所見を取れるか

まずは眼底検査で見える正常構造(黄斑、視神経乳頭、網膜動静脈)を復習しましょう。

網膜出血は黒くベタッとしており、毛細血管瘤は黒く小さな丸がツブツブしています。

硬性白斑と軟性白斑の違いは頻繁に問われます。

硬性白斑は境界明瞭で星のようにキラッとしており、軟性白斑は境界不明瞭で綿花のようにモワッとしています。

次に蛍光眼底造影検査(造影剤を静注)での所見です。

造影剤は白く写るので、正常では全体が薄い灰色になっている様子が見られます。

灰色にならず黒い部分が無還流領域、逆にツブツブと白く貯留(pooring)している部分が毛細血管瘤になります。

無還流領域は通常の眼底検査では分かりづらいので、造影検査が有用になります。

新生血管では血管壁が脆いので、周囲に造影剤がポワーっと染み出す様子がみられます。

網膜内微小血管異常(IRMA)は、無還流領域を縁取りするような白いモヤのような感じみたいです。(私もいまいちピンときてないですが)

以上の所見は全て糖尿病網膜症特有ではありません

ですので他の疾患をきちんと鑑別することが大事になります。

また、OCT(網膜断層像、眼のCTみたいな検査)では、糖尿病網膜症の合併症である黄斑浮腫がみられます。

加齢(70歳前後〜)によっても起こるため、鑑別が必要です。

どの病期でどんな治療をするか

最後に、血糖コントロールは当たり前にするとして、眼にどんな治療をするかということです。

具体的にはprePDRの特徴である無血管野が見られたらレーザー網膜光凝固を行います。

無血管野では新生血管が発生する可能性があるので、その部分の網膜を凝固させて網膜としての機能を失わせます。ですので治療というよりも予防で、視力回復などは起きません。

網膜剥離や硝子体出血を起こしてしまったら、硝子体手術です。

黄斑浮腫に対しては、日本では保険適応外ですが抗VEGF抗体(ベバシズマブ)の硝子体内注射が注目されているみたいです。

まとめ

自分でも粗雑にしていた部分なのでしっかりまとめてみました。

眼科専門医の先生などお詳しい方がいましたら間違いのご指摘宜しくお願いします。