A 医療面接・診察

医療面接の質問(カルテのS)のゴロ合わせ・覚え方

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医療面接での質問の語呂合わせ・覚え方

患者を「刺激で泣かせろ!」

患者を

し:

げ:病歴

き:往歴

な:服歴

か:族歴

せ:活歴

ろ:ROS〈review of systems〉

ホリカ
ホリカ

医療面接の質問は「OPQRST」「かきくけこ」などが有名だけど、患者さんによって聞きたい内容は変わってくるから、聞く順番と大枠だけ掴むこの語呂合わせがおすすめだよ。

語呂合わせの内容

主訴

例)主訴:上腹部痛

 

来院となった主たるきっかけを聴取する。

現病歴

例)現病歴(患者本人から聴取):2020年12月12日より上腹部の不快感が出現し、13日(本日)水溶性の下痢と嘔吐を認めたため、救急外来を受診した。

 

来院に至るまでの経過を時系列で聴取する。

患者本人以外から聴取した場合は、「救急隊から聴取」「家族から聴取」のように記載する。

既往歴

例)既往歴:高血圧(〇〇医院かかりつけ)、虫垂炎(2010年××病院にて虫垂切除、輸血なし)、アレルギーなし

 

終診となった過去の病気以外にも、現在も罹患している病気(併存歴)も含めて聴取する。

併存歴はかかりつけ医も確認しておく。

手術をしたことがある場合は、時期、手術場所、手術内容、輸血有無も聴取する。

薬や食べ物のアレルギーも、ここでまとめて聴取する。

内服歴

例)アムロジピン2.5mg 2T 1× 朝食後(〇〇医院より)、葛根湯

 

内服歴は、口頭聴取ではなく出来るだけお薬手帳を確認させてもらうようにする。

薬名だけでなく、薬量、分散、いつ飲むか、どこから処方されているかまで確認する。

忘れがちだが、サプリメントや漢方の服用も聴取する。

家族歴

例)家族歴:父が脳梗塞で死亡(享年88歳)、母は大腸癌(存命)、周囲に感染徴候なし

 

遺伝性疾患を疑っている場合は血縁関係、感染性疾患を疑っている場合は同居人や職場で、それぞれ病気のある人はいないか聴取する。

生活歴

例)生活歴:ADLフル、母と二人暮らし、無職、機会飲酒、20歳から現在まで煙草1箱/日、最終食本日18時

 

ADL〈Activities of Daily Living〉は、食事・更衣・移動・排泄・整容・入浴と分けて細かく聴取する。

一般的には、ADLに加えて職業、同居人と家族構成、健診での異常指摘、嗜好歴(酒・たばこ)などを聴取する。

介護を受けている場合は、介護度、介護サービスの利用頻度、KP〈key person〉を聴取する。

また、女性の場合は聞きづらいことだが、婦人科系(月経、妊娠、出産)も必ず聴取する。

 

ROS

例)ROS(+):食欲低下、下痢、嘔気

ROS(-):体重変化、発熱、不眠

 

ROS〈review of systems〉では、全身状態(General)を含め、一見主訴と無関係そうなことも体系的に聴取する。

カルテには、陽性所見(ROS+)と陰性所見(-)に分けて記載すると分かりやすい。

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